中信重型機械公司職工醫(yī)院規(guī)范執(zhí)業(yè)年活動方案

 

中重醫(yī)字(2012)11號

 

根據(jù)市衛(wèi)生局關于2012年在全市范圍內(nèi)開展醫(yī)療機構(gòu)“規(guī)范執(zhí)業(yè)年”活動方案，為進一步規(guī)范醫(yī)院的執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和水平，以保證“規(guī)范執(zhí)業(yè)年"活動深入扎實開展，并取得顯著成效，特制訂本活動方案根據(jù)市衛(wèi)生局。

    一、指導思想

    堅持以病人為中心、以質(zhì)量為核心、以服務為重心，進一步強化醫(yī)院管理人員和醫(yī)務人員的法律觀念和責任意識，建立規(guī)范管理、規(guī)范執(zhí)業(yè)長效工作機制，不斷提高醫(yī)療服務水平和社會滿意率。

    二、總體目標

    緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全及優(yōu)質(zhì)服務開展“規(guī)范執(zhí)業(yè)年”

活動，實現(xiàn)醫(yī)療準入管理、科室設置及醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)規(guī)范化，診療環(huán)境及就醫(yī)流程人性化，診療服務及醫(yī)患關系親情化，促進我院醫(yī)療服務水平整體提高和醫(yī)患關系更加和諧，為人民群眾提供安全、高效、方便、價廉的醫(yī)療保健服務。

  三、活動范圍：全院所有科室范圍。

  四、活動主題：規(guī)范管理、規(guī)范執(zhí)業(yè)、規(guī)范服務。

  五、活動內(nèi)容

(一)規(guī)范醫(yī)療服務要素準入管理

1、嚴格醫(yī)療機構(gòu)準入管理。要依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及其實施細則、《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》等相關法規(guī)及省、市衛(wèi)生行政部門有關規(guī)定，嚴格按照醫(yī)療機構(gòu)診療科目登記、注冊、變更、校驗的內(nèi)容依法執(zhí)業(yè)。（院辦負責）

    2、嚴格醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)管理。要嚴格按照核準登記科目設置科室及開展診療服務，消毒供應室、手術室、產(chǎn)房、人流室、感染性疾病科、口腔科、內(nèi)窺鏡室等重點科室設施設備、布局流程、人員配置等必須符合標準規(guī)范要求；嚴格執(zhí)行手術分級管理制度；無出租承包科室及借合作之名變相承包科室，無超出登記范圍開展診療活動的行為；規(guī)范醫(yī)療合作項目，所有合作項目必須將合作協(xié)議或合同報衛(wèi)生行政主管部門備案，并將項目向社會公開，接受監(jiān)督；不得從事與實驗室生物安全級別不相符的病原微生物實驗活動。（醫(yī)務科、控感科負責）

    3、嚴格醫(yī)療技術臨床應用準入管理。要認真貫徹落實《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，對已經(jīng)開展的醫(yī)療技術進行全面梳理，對未經(jīng)衛(wèi)生行政部門準入開展的臨床應用技術進行重點清理規(guī)范。（醫(yī)務科負責）

    4、嚴格醫(yī)護人員準入管理。不得使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作，不得聘用未經(jīng)變更執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)護人員從事診療和護理工作；嚴格落實《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)生部42號令)，確保派出或邀請的會診醫(yī)師在診療及手術前后做到與患方充分溝通，若出現(xiàn)手術意外外聘醫(yī)師必須全過程參與搶救及后續(xù)治療，并及時向患者及家屬如實介紹手術及搶救情況（醫(yī)務科、護理部負責）。

    5、嚴格母嬰保健及相關服務管理。未經(jīng)許可不得開展母嬰保健和計劃生育技術服務；未經(jīng)批準不得開展人類輔助生殖技術及人類精子庫技術；不得超出母嬰保健和計劃生育技術服務許可范圍開展母嬰保健技術和計劃生育技術服務；嚴禁利用超聲和染色體檢查等技術手段進行非醫(yī)學需要的胎兒性別鑒定和選擇性別人工終止妊娠的行為。（婦產(chǎn)科、功能科負責）

    6、嚴格醫(yī)療服務宣傳廣告管理。對外宣傳要真實客觀、事實求是，不得夸張或有虛假內(nèi)容。未取得《醫(yī)療廣告審查證明》和醫(yī)療廣告批準文號不得擅自發(fā)布醫(yī)療廣告；不得超出《醫(yī)療廣告審查證明》核準的廣告成品樣件內(nèi)容以及利用新聞形式、醫(yī)療資訊服務類專題節(jié)(欄)目發(fā)布或變相發(fā)布違規(guī)醫(yī)療廣告；不得以內(nèi)部科室名義發(fā)布醫(yī)療廣告。（市場部負責）

    (二)規(guī)范醫(yī)療服務質(zhì)量管理

    強化“三基三嚴”訓練，深入開展醫(yī)務人員臨床基本技能、急救技能培訓，提高醫(yī)務人員業(yè)務素質(zhì)；嚴格落實《河南省醫(yī)療護理核心制度))、《手術安全核對制度》、《臨床技術操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》等規(guī)章制度及技術規(guī)范，規(guī)范醫(yī)務人員技術操作和診療服務，做好合理檢查、合理用藥、合理治療；嚴格按照衛(wèi)生部等4部門下發(fā)的《全國抗菌藥物聯(lián)合整治行動工作方案》(衛(wèi)醫(yī)改發(fā)[2010]111號)、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求規(guī)范抗菌藥物的管理和臨床應用；嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范實施細則))和《處方管理辦法》規(guī)范醫(yī)療文書書寫及管理，確保住院、門診病歷記錄及時、全面、規(guī)范。（醫(yī)務科、護理部、藥劑科負責）

    (三)規(guī)范醫(yī)療服務費用管理

    嚴格執(zhí)行國家物價政策，完善并落實價格公示、查詢、住院費用清單等院務公開中方便患者監(jiān)督的規(guī)定，提高收費透明度，自覺接受群眾及社會監(jiān)督；及時向患者提供費用查詢服務，及時處理患者對違規(guī)收費的投訴；嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費；嚴禁醫(yī)務人員以“開單提成”等形式謀取不正當利益。（財務科負責）

    (四)規(guī)范醫(yī)院感染控制和輸血管理

    醫(yī)院要全面檢查和梳理有關醫(yī)院感染預防與控制工作，重點加強產(chǎn)房、感染性疾病科、血液科、手術室、消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染管理工作；對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證明進行審核，按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，嚴格按要求清洗、消毒、滅菌，并進行效果監(jiān)測；醫(yī)療廢棄物處理及時，程序合法。貫徹執(zhí)行《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范))和省市衛(wèi)生行政部門相關要求，嚴格規(guī)范臨床輸血。（控感科、器械科、輸血科負責）

    (五)規(guī)范重點傳染病防治

    按照《傳染病防治法》等有關法律法規(guī)要求和衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一部署，醫(yī)務人員要明確傳染病防治工作職責，認真做好防治傳染病的人員培訓、物資儲備、預檢分診、診斷救治、疫情上報、消毒隔離、病人隨訪、重癥轉(zhuǎn)運、健康教育等工作。（防�？曝撠煟�

    (六)規(guī)范醫(yī)療糾紛預防與處置

    認真按照《醫(yī)療事故處理條例》、《洛陽市醫(yī)療糾紛預防與處置暫行辦法》(洛陽市政府令第106號)及有關醫(yī)療糾紛預防處置文件要求防范處置醫(yī)療糾紛及事故。醫(yī)療糾紛發(fā)生后，及時組織院內(nèi)專家論證并將論證意見告知患方，及時為患方復印病歷及封存病歷，醫(yī)院主要領導親自參與糾紛調(diào)解和處置。按時繳納醫(yī)療糾紛責任保險，引導醫(yī)療糾紛通過人民調(diào)解、仲裁調(diào)解、民事訴訟等法定途徑解決，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關系。（醫(yī)患辦、醫(yī)務科負責）

    六、活動安排

    第一階段：學習動員階段(2012年3月15日至4月30日)

   認真組織醫(yī)務人員學習《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》等法律法規(guī)、規(guī)章制度、標準規(guī)范及衛(wèi)生行政部門相關文件，結(jié)合單位規(guī)范執(zhí)業(yè)薄弱環(huán)節(jié)有重點地安排學習內(nèi)容，進一步統(tǒng)一思想，提高認識，增強全體醫(yī)務人員自覺規(guī)范執(zhí)業(yè)的意識。各醫(yī)療機構(gòu)要采取集中學習和自學相結(jié)合的形式，安排足夠的學習時間。要組織全體職工，分部門及科室進行不少于3次的集中學習，每次集中學習時間不少于2小時。學習期間，每個職工要寫出學習心得體會，并在部門及科室張貼交流。醫(yī)院要于5月15日前將該階段工作小結(jié)(要有明確的學習內(nèi)容、時間、效果及建議等)上報市衛(wèi)生局活動領導小組辦公室。

    第二階段：自查自糾階段(2012年5月1日至2012年6月30日)

    按照“規(guī)范執(zhí)業(yè)年”的活動內(nèi)容，重點查擺：醫(yī)院有無出租及承包科室、有無借合作之名變相承包現(xiàn)象；超登記范圍開展診療活動和使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術活動情況；合作項目是否規(guī)范，合作協(xié)議或合同是否報上級主管部門審查備案；科室設置及布局是否符合要求；醫(yī)務人員醫(yī)療和護理核心制度掌握落實情況；醫(yī)療和護理技術操作是否規(guī)范；重點部門和重要環(huán)節(jié)監(jiān)管是否到位；臨床檢驗和檢查項目選擇是否合理，有無過度服務現(xiàn)象；藥品購銷管理及毒麻藥品管理是否到位，有無濫用抗生素現(xiàn)象；醫(yī)療和護理文書書寫是否及時、規(guī)范；實驗室生物安全管理是否到位；危急值班報告制度是否完善等。醫(yī)院各科室和每個職工都要認真查擺本科室及本崗位存在的問題，并寫出自查自糾報告。醫(yī)院組織科室之間和職工之間在自查自糾的基礎上進行互查互糾，真正把本院各科室和各環(huán)節(jié)存在的問題和隱患徹底查找出來，以便及時糾正與改進。

    第三階段：整改提高階段(2012年7月1日至2012年8月31日)

    醫(yī)院要正視工作中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，針對查找出的問題，制定切實可行的整改方案，召開由中層干部、技術骨干和職工代表參加的會議，通報醫(yī)院問題查擺情況，討論通過醫(yī)院整改方案并報上級洛陽市衛(wèi)生局備案。各科室要結(jié)合科室實際，制定科室整改方案，交機構(gòu)集中保存。醫(yī)院每個職工要結(jié)合自己的工作實際制定本人的整改報告，交科室保存。

    醫(yī)院各科室要認真落實整改責任，限定整改時限，切實把整改措施落到實處。特別是影響醫(yī)療安全的突出問題，要集中精力進行整改，務求取得實效。院內(nèi)各科室的整改方案要進行公示，接受職工和社會監(jiān)督。

    醫(yī)院成立由主要領導、主管領導、科室負責人、醫(yī)療、護理和醫(yī)院感染管理等專家組成的檢查組，對本院的問題整改情況進行全面檢查。對整改不到位的部門和環(huán)節(jié)，責令其重新整改，直至問題解決。

   第四階段：檢查驗收階段(2012年9月1日至2012年10月31目)

    醫(yī)院自我檢查驗收合格后，要向洛陽市衛(wèi)生局提交檢查驗收報告。衛(wèi)生局將組織由醫(yī)院管理、醫(yī)療、護理和控感等專家組成檢查驗收組，對醫(yī)院進行認真、細致、全面的檢查驗收，對驗收不合格的，下發(fā)整改意見書，限期整改，并再次組織驗收，直至合格。

  第五階段：鞏固提高階段(2012年11月1日至2012年12月31日)

    醫(yī)院要對“規(guī)范執(zhí)業(yè)年”活動進行“回頭看”，復查問題的查擺及整改情況，特別是重點部門和重點環(huán)節(jié)存在的問題、社會反映強烈的“熱點問題”是否查擺、整改到位，不到位的要重新整改；要“開門辦院”，邀請人大代表、政協(xié)委員、行風評議人員、媒體記者、患者家屬或群眾代表對規(guī)范執(zhí)業(yè)活動進行評價，對加強管理、加快發(fā)展諫言獻策；要研究建立規(guī)范執(zhí)業(yè)長效機制，并把該項工作作為今后醫(yī)院管理的重點，持之以恒，常抓不懈。

    l2月31日前，市衛(wèi)生局將根據(jù)“規(guī)范執(zhí)業(yè)年"各階段檢查結(jié)果及年終考核情況對“規(guī)范執(zhí)業(yè)年”活動進行總結(jié)通報。

    七、工作要求

   (一)加強領導，明確責任

    規(guī)范執(zhí)業(yè)是關系群眾健康和生命安全的大事，是確保醫(yī)療機構(gòu)良性發(fā)展的根本�！耙�(guī)范執(zhí)業(yè)年”活動是我市全面整頓醫(yī)療機構(gòu)運行秩序的抓手，醫(yī)院要充分認識其重要性，高度重視活動開展，實行“一把手”負責制，成立以主要領導為組長的領導小組，明確各級領導責任和部門分工，并根據(jù)本活動方案制定本轄區(qū)、本單位切實可行的實施方案，投入足夠的人力、精力、物力和財力，確保醫(yī)療機構(gòu)各部位、各環(huán)節(jié)運行符合標準、規(guī)范要求。

    (二)認真整改，務求實效

    醫(yī)院在“規(guī)范執(zhí)業(yè)年”活動中要全員動員，全面整改，務求實效。要堅持全面梳理與重點整治相結(jié)合，對臨床科室、輔助科室、藥房、實驗室和后勤安保等部門全面梳理排查，查找醫(yī)療服務和質(zhì)量管理方面的漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，在此基礎上重點做好依法執(zhí)業(yè)、制度建設、病歷書寫、規(guī)范診療、收費管理、院感控制和臨床輸血管理、重點傳染病防治、醫(yī)療糾紛處理等重點工作。要堅持自查整改與行政督查相結(jié)合，醫(yī)院要在規(guī)定的時間內(nèi)，對本院的醫(yī)療合作項目、醫(yī)療服務質(zhì)量和安全進行自查，制定整改措施并認真落實。

    (三)注重宣傳，營造氛圍

    醫(yī)院要圍繞活動主題和內(nèi)容，采取多種形式，做好活動相關宣傳報道工作，引導媒體以正面宣傳為主，大力宣傳醫(yī)院規(guī)范執(zhí)業(yè)方面的新思路、新舉措、新成效，宣傳管理規(guī)范、服務優(yōu)質(zhì)、群眾滿意的先進典型，為“規(guī)范執(zhí)業(yè)年”活動營造良好的輿論氛圍。

    (四)全程督查，嚴格獎懲

    醫(yī)院將實行全過程督查，并把暗訪貫穿活動始終，對于階段工作不深入、不扎實、走過場和未達到要求效果的，要責令其延長階段活動時間，直至檢查驗收全部合格方可轉(zhuǎn)入下個活動階段。每季度對活動情況進行考核評價，對規(guī)范執(zhí)業(yè)活動開展扎實，效果顯著的科室進行表彰獎勵，并在評先評優(yōu)時優(yōu)先考慮，對活動中發(fā)現(xiàn)的各種違規(guī)、違紀、違法行為嚴肅查處，特別對仍然存在承包或變相承包科室、超范圍執(zhí)業(yè)、合作科室隱瞞不報及嚴重醫(yī)療安全隱患的科室將取消科室及領導評先評優(yōu)資格，情節(jié)嚴重的將責令科室主要領導辭職，并依法追究責任。

    在整個活動開展期間，為方便本院職工的咨詢和投訴，醫(yī)院設立咨詢投訴電話，號碼為：64088198（副院長室)、64088400(院辦)、64087416(醫(yī)務科)。

附件：中信重機醫(yī)院規(guī)范執(zhí)業(yè)年活動工作領導小組 

 

二〇一二年三月十二日 

附件一：

 中信重機醫(yī)院規(guī)范執(zhí)業(yè)年活動工作領導小組

組  長：王  德  陸武京

副組長：張振力  李  偉

組  員：王建中  韓國偉  趙曙曉  付本星  李保軍 

王學祥  王朝陽  王  彬  李衛(wèi)紅  唐文敏 

劉一冰  李秋紅  宋建國  郭炳坤  王  充。 

領導小組下設辦公室，辦公室設在醫(yī)務科，張振力兼辦公室主任，李偉、韓國偉兼副主任；辦公室負責醫(yī)院規(guī)范執(zhí)業(yè)年活動工作的方案制定、工作部署、檢查督促、資料匯總上報。